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游西藏高原反应死亡,保险公司怎样担责

来源:   发布时间: 2014年06月23日

  □ 闫 群

  2010年9月,李某参加了旅行社赴成都、新疆、西藏等14日游的旅游团,旅行社为每位旅客投保了旅客旅游意外伤害保险,某人寿保险股份有限公司山东分公司(下称某人寿保险分公司)为李某出具了两份《旅游险投保书》及《保险条款》,两份《旅游险投保书》均记载:旅行路线为新疆、西藏、成都、九寨十日,意外身故保险金额为8万元,保费10元。《旅游险投保书》、《保险条款》对高原反应是否属于免责条款未加释明。李某交纳了2份保费,共计20元。

  2010年9月20日,被保险人李某在西藏旅游期间,因头疼、头晕、呕吐伴神志不清5小时入住西藏自治区人民医院,入院诊断:1、高原脑水肿、高原昏迷;2、脑血管意外待排;3、急性高原肺水肿;4、肺部感染;5、低血钾症。2010年10月6日,李某因广泛性蛛网膜下腔出血死亡。2010年12月6日,某人寿保险分公司以李某此次事故是非意外伤害事故所致,向李某家人出具《不予立案通知书》,拒绝赔付。

  高原反应是否属于意外伤害?李某在西藏时发生急性高原昏迷、急性高原肺水肿,导致颅内广泛性蛛网膜下腔出血后死亡,是属于《保险条款》所列免责的“疾病”?还是属于“意外伤害事故”。

  历下法院经审理认为,李某旅游目的地包括西藏,是去青藏高原旅游。在中国西藏自治区旅游时发生急性高原昏迷、急性高原肺水肿,导致颅内广泛性蛛网膜下腔出血后死亡。高原反应的发生与发病者身处高原有着必然的联系,即身处高原是高原反应发生的客观环境条件,有其特殊性,有着客观事件直接使身体受到的伤害特征。可见,李某的死亡符合高原反应与客观条件相关联,具有偶发性和突发性特征,不可预知。高原反应是意外伤害的结果,而非原因。《保险条款》记载:意外伤害指遭受外来的,突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。故李某的死亡符合《保险条款》对“意外伤害”的定义。不能理解为属于免责的“疾病”范畴,应当属意外伤害事故。

  从另一方面讲,《保险条款》属格式合同条款,不宜简单采用文字拆解的方式去理解。对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当做出不利于提供格式条款一方的解释。某人寿保险分公司作为专业保险机构,对去高原地带旅游会发生高原反应,应当事先明示被保险人“高原反应”是否属于免责条款所列病症,而其提供的《旅游险投保书》、《保险条款》中均未对高原反应是否属于免责条款所列病症进行释明,故其应当承担保险责任。

  历下法院依照《保险法》第23条、第30条、第31条之规定,作出如下判决:被告某人寿保险分公司赔付原告李某人身意外伤害保险金16万元及利息。该公司不服一审判决,提起上诉。济南中院驳回上诉,维持原判。判决生效后,某人寿保险分公司已履行了判决书规定的义务。

  【法官后语】该案中,由于保险合同的专业性、《保险条款》格式化和保险责任约定的概念化等因素,当事人双方对保险事故的确认及保险责任的承担,分歧较大。审判实践中,通过对争议事实的细致分析和对相关科学资料的调研,准确把握案件的切入点,才能做出较为科学合理的认定,实现了判决结果公平公正。

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